Norsk forening for stomi, reservoar og mage- og tarmkreft.
Hopp til hovedinnholdet

Bekkenreservoar og graviditet

Ulcerøs kolitt og familiær polypose er sykdommer som ofte dukker opp i tenårene eller i tidlig voksen alder, gjerne samtidig som det er aktuelt å stifte familie og få barn. Våre kunnskaper om graviditet og fremfor alt mulighetene for en kvinne til å bli gravid med tynntarmsreservoar  har økt betydelig de senere år.

Helt fra 1970-tallet har det vært mulig å tilby hovedsakelig pasienter med ulcerøs kolitt og familiær adenomatøs polypose et tynntarmsreservoar som et livskvalitetsforbedrende alternativ til den konvensjonelle stomioperasjonen. Den alminnelige stomien og senere bekkenreservoaret, har for veldig mange pasienter medført god livskvalitet samtidig som man har blitt befridd fra sin sykdom og de ubehag og risikoer denne medførte. 

Mindre smerter ved samleie

Selv om det har vært dårlig beskrevet, har det i lang tid vært kjent at kvinner som har gjennomgått en tradisjonell stomioperasjon grunnet inflammatorisk tarmsykdom (dvs. der man har tatt bort endetarmsåpning, endetarm og tykktarm og anlagt en stomi) ofte har problemer i form av smerter ved samleie og vaginale forflytninger. Dessuten har disse kvinnene ofte hatt store problemer med å bli gravid. Når bekkenreservoaret ble etablert som et mye bedre operasjonsalternativ sett fra livskvalitetssynspunkt en gang på 90-tallet, begynte vi også å interessere oss for den seksualfunksjonelle delen av denne type operasjon. Vi kunne vise at problemene med smerter ved samleie og forflytninger var betydelig mindre med en bekkenreservoaroperasjon. Dette beror sannsynligvis på at det med reservoar ikke skjer noen forflytning av bekkenorganene, det vil si at endetarmen erstattes av reservoaret og anatomien beholdes for det vesentlige uendret. 
Vi studerte også bekkenanatomien med røntgenkontrast, og kunne da vise at passasjen gjennom egglederne ofte var stengt hos pasienter der man fjernet endetarmsåpningen og endetarmen og som hadde ileostomi. Når disse undersøkelsene ble gjentatt på et mindre antall kvinner med bekkenreservoar viste det seg dessverre at forholdene hos denne gruppen pasienter var omtrent de samme, det vil si at i stor grad var egglederne tette. Ut fra denne undersøkelsen ble det utført en enkel studie over antall fødte barn hos pasienter med ulcerøs kolitt som siden var operert med bekkenreservoar. Disse data ble ved hjelp av fødselsregisteret sammenlignet med en generell befolkning i samme tidsperiode og alder. Vi kunne da konstatere at før sykdomsutbruddet og under perioden man var syk ved ulcerøs kolitt, ble det født omtrent like mange barn i både pasient- og kontrollgruppe. Etter reservoaroperasjonen fødtes det imidlertid mindre enn halvparten av det forventede antall barn i reservoargruppen og flere av disse barna var da et resultat av prøverørsbefruktning. 

Vanskeligere å bli gravid 

Disse funnene ga naturligvis en mistanke om at det er problematisk å bli gravid når man har et bekkenreservoar. Man kan tenke seg flere årsaker til dette, for eksempel at kvinner med ulcerøs kolitt av forskjellige grunner velger å ikke få barn, eller at de blir frarådet å få barn av helsepersonell. Alternativt har de ganske enkelt ikke lykkes i å bli gravid, på tross av et ønske om dette. 
Disse spørsmålene har vi nå studert videre i et dansk-svensk samarbeidsprosjekt hvor Kasper Olsen i Århus og Ina Berndtsson i Gøteborg har vært hovedansvarlige. Til sammen 290 kvinner med bekkenreservoar og 661 kvinner fra bakgrunnsbefolkningen har gjennomgått et strukturert telefonintervju vedrørende deres ønsker om og forsøk på å bli gravid. Man har på denne måten skaffet seg en oppfatning om pasientenes fekunditet, det vil si hvor lang tid med ubeskyttede samleier som ligger forut en graviditet. Man fant ut i denne studien at ønsket om å bli gravid er like uttalt hos referansebefolkningen som hos pasientene. Drøyt 70 prosent har i en periode ønsket graviditet. Fruktbarheten i tiden før operasjon, før sykdomsdebut, og også i sykdomsperioden fram til operasjonen er ikke ulik. Imidlertid er det slik at etter operasjon har bekkenreservoaropererte kvinner betydelig mer problem med å bli gravid. Knapt 20 prosent blir gravid innen et år jamfør med 75 prosent i bakgrunnsbefolkningen. Etter fem år har 36 prosent jamført med 88 prosent oppnådd graviditet. 

Ileorektalanastomose igjen aktuell 

Denne kunnskapen har medført at en tidligere litt bortglemt operasjonsmetode ved ulcerøs kolitt har blitt aktuell igjen, nemlig ileorektalanastomosen. Dette er en operasjon som forutsetter at endetarmen er noenlunde frisk. Ved dette inngrepet lar man endetarmen være intakt, og tar bort tykktarmen samt skjøter endetarmen på nederste delen av tynntarmen. Forutsatt at inflammasjonen ikke blusser opp i endetarmen, kan dette være et fullgodt alternativ og gi vel så gode funksjonelle resultat som bekkenreservoaret. Bakdelen er likevel at man aldri kan være helt sikker på om sykdommen ikke kommer tilbake og at risikoen for tumorutvikling fremdeles er der. Sett i forhold til fertilitetsproblem ved bekkenreservoar kan ileorektalanastomosen likevel synes å være et alternativ for unge kvinner og i hvert fall i en periode i livet hvor man stifter familie og ønsker seg barn. Enn så lenge er det vanskelig å gå ut med definitive anbefalinger ettersom vi ikke vet hvordan evnen til å bli gravid påvirkes om man har blitt operert med en ileorektal anastomose på grunn av ulcerøs kolitt. 
Pasienter med familiær adenomatøs polypose (familiær adenomatøs polypose = en arvelig form for tykktarmskreft, red. anm.) har ofte blitt operert med fjerning av tykktarmen og en ileorektal anastomose. I den senere tid har man likevel hos disse pasientene sett tendens til at man anbefaler at også endetarmen fjernes og at man tilbyr et bekkenreservoar. Det finnes derfor like mange kvinner som på grunn av familiær polypose er operert med ileorektalanastomose som med bekkenreservoar. Pasienter med familiær adenomatøs polypose er registrert i nasjonale register. Ved hjelp av disse registrene har vi i de nordiske landene foretatt en litt enklere enkeltstudie for å finne ut hvordan det ligger an med barnefødsler innen disse respektive pasientgruppene. Det viser seg at med ileorektalanastomose fødes det like mange barn som i bakgrunnsbefolkningen. Med bekkenreservoar fødes det betydelig færre barn enn i bakgrunnsbefolkningen. Det som vi enda ikke helt kan forklare er den store forskjellen man ser i barnefødsler mellom kvinner som har et bekkenreservoar grunnet ulcerøs kolitt respektiv grunnet adenomatøs polypose, disse andre kvinnene ser ut til å føde dobbelt så mange barn med sitt bekkenreservoar sammenlignet med kvinnene med ulcerøs kolitt. 
Denne nye viten har gitt oss økte muligheter til å gi korrekt informasjon til kvinner som står overfor valget om operasjon grunnet sin tarmsykdom. Ytterligere en faktor som skal legges i vektskålen er belyst. På mange hold i verden foregår det store anstrengelser for å få fram virksomme middel for å forhindre oppkomsten av sammenvoksninger i forbindelse med kirurgi. Et slikt effektivt middel skulle forhåpentligvis radikalt forbedre mulighetene for å bli gravid etter bekkenreservoaroperasjon. Om man tross alt har slike problem finnes det også flere gode muligheter til å bli gravid med prøverørsbehandling. 

Anbefaler keisersnitt 

Selve graviditeten hos pasienter med reservoar forløper som regel helt ukomplisert, det vil si at tilstedeværelsen av reservoar ikke bidrar til spesielle problem under graviditetsperioden. Naturligvis kan det forekomme økning i tarmtømmingsfrekvensen og lekkasje kan oppstå på slutten av graviditeten. På den andre siden er det mange reservoarpasienter som føler seg bedre under graviditet. Hos pasienter med kontinent ileostomi kan det av og til i forbindelse med graviditet forekomme problemer med den ytterste delen av tarmen (mellom reservoaret og huden) som er omformet til en ventil for å få reservoaret ”kontinent”. Pasienter med Kocks reservoar og kontinent ileostomi (stomi) anbefales vaginal forløsning, mens pasienter med bekkenreservoar i prinsippet bør anbefales et keisersnitt. Bakgrunnen for dette er risikoen for skader på lukkemuskelen og nervene til lukkemuskulaturen i forbindelse med forløsning. Vi vet at ved en normalforløsning løper opptil tre prosent av kvinnene risiko for å få skader i lukkemuskulatur. Man kan anta at denne risikoen er minst like stor, kanskje enda større hos en bekkenreservoaroperert kvinne hvor det også er risiko for stramme arr etter den tidligere operasjonen, noe som igjen kan øke skaderisikoen i forbindelse med forløsning. Selv om bekkenreservoarfunksjonen er god hos de fleste kvinner, er det tross alt slik at med bekkenreservoar balanserer man nær grensen til inkontinens sammenlignet med en som ikke er operert. Videre vet vi at med stigende alder avtar elastisitet, muskelkraft, nervefunksjon etc. Selv om en vaginalforløsning i det korte perspektivet kanskje ikke har så stor betydning hos en bekkenreservoaroperert kvinne, så finnes det risiko for at selv en ukomplisert forløsning på sikt kan føre til dårligere reservoarfunksjon med stigende alder. 

Skrevet av Tom Öresland, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Gøteborg. Oversatt av Siri S. Gjesteby. 

Developed by Aplia - Powered by eZ PublishInformasjonskapsler